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        當前位置: 首頁 > 政務公開 > 法規文件 > 規范性文件
        索 引 號: 43060000/2019-1471296 發布機構: 縣人民政府辦公室 信息狀態:
        文  號: 平政辦發〔2018〕27號 統一登記號: PJDR—2018—01027 公開范圍: 全部公開
        生效日期: 2018-12-27 失效日期: 2023-12-27 公開方式: 政府網站

        平江縣人民政府辦公室關于做好我縣2019年度城鄉居民基本醫療保險實施工作的通知(平政辦發〔2018〕27號)

        來源:平江縣人民政府辦公室 日期:2019-01-03 17:13 字號:【
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        各鄉鎮人民政府,平江高新區、福壽山汨羅江風景區,縣直各單位:

        為實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,推動醫療保險事業可持續發展,根據《湖南省人民政府關于印發<湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法>的通知》(湘政發〔2016〕29號)、《湖南省人力資源和社會保障廳、國家稅務總局湖南省稅務局、湖南省財政廳、湖南省民政廳、湖南省教育廳關于做好2019年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作的通知》(湘人社發〔2018〕60號)和《岳陽市人民政府關于印發<岳陽市城鄉居民基本醫療保險實施細則>的通知》(岳政發〔2017〕8號)等相關文件精神,現就做好我縣2019年度城鄉居民基本醫療保險實施工作的有關事項通知如下:

        一、基金籌集

        城鄉居民基本醫療保險堅持多渠道籌資,實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式,鼓勵有條件的鄉鎮、集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

        籌資標準按照省人社廳、省財政廳統一確定的標準執行,2019年我縣城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準為220元/人。

        城鄉居民未在規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的,不得享受基本醫療保險待遇。

        取得我縣戶籍的新生兒(含父或母在我縣參加了當年度基本醫療保險的新生兒)在出生后28天內(含28天)按當年度城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費的,可自出生之日起享受當年基本醫療保險待遇;因戶籍變動等客觀原因或特殊情形(具體指當年新遷入戶口、復轉軍人、未及時就業的大中專畢業生、未在出生后28天內辦理參保繳費的新生兒、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫保斷保后需要參加城鄉居民基本醫療保險的人員)未能在統籌地規定時間內辦理參保手續的,可在辦理相關手續后60天內參加城鄉居民醫保,按當年度城鄉居民基本醫療保險籌資標準(含個人繳費部分和財政補助部分)一次性足額繳納基本醫療保險費,從繳費的下個月起享受基本醫療保險待遇。

        二、醫保待遇

        (一)門診醫療待遇。

        1.個人(家庭)賬戶。2019年按110元/人的標準提取參保對象個人(家庭)賬戶資金,用于參保對象在縣內定點醫藥機構發生的普通門診醫療費用、住院自付費用、購藥費用、家庭醫生簽約服務。個人(家庭)賬戶資金可以跨年度結轉和繼承。

        2.特殊病種門診。參保對象符合特殊病種門診指征且經縣醫療保險特殊病種評審專家委員會(辦公地點設縣第一人民醫院)初審合格到縣醫保經辦機構審批同意后,方可享受特殊病種門診報銷。具體按《湖南省城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診管理暫行辦法》(湘人社發〔2017〕93號)、《關于加強城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診醫療和家庭病床管理有關問題的通知》(岳人社發〔2017〕92號)和《關于印發<平江縣城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診管理和結算規定>的通知》(平人社發〔2017〕4號)文件執行。

        參保對象住院治療期間,暫停享受特殊病種門診醫療待遇,相應扣減住院期間(按月計)的特殊病種門診醫療費用支付額度。

        同時符合享受特殊病種門診和健康扶貧慢病門診待遇的參保對象,根據自愿原則,合理選擇一種,不得重復享受。建檔立卡貧困人口特殊門診報銷比例不低于政策標準的80%。

        (二)住院醫療待遇。

        1.起付線。

        (1)縣內鄉鎮衛生院(含社區)協議定點醫療機構300元,縣內二級及以上協議定點醫療機構600元,縣內協議定點醫療機構小兒科為300元。

        (2)市級定點醫療機構1000元。

        (3)省內定點醫療機構:中南大學湘雅一醫院2300元,中南大學湘雅二醫院2200元,中南大學湘雅三醫院1700元,湖南省人民醫院1900元,湖南省腫瘤醫院1800元,湖南省婦幼保健院等其他定點醫療機構1500元。

        (4)省外三級(含)及以上定點醫療機構2500元,二級(含)及以下定點醫療機構1500元。

        (5)城鄉居民醫保結算年度為每年的1月1日至12月31日,一個結算年度內多次住院的累計起付線標準以省級(含省外)定點醫療機構最高起付線標準為限額。

        2.封頂線:2019年度基本醫療報銷累計支付限額為20萬元(含特藥實際報銷金額)。

        3.報銷比例。參保城鄉居民因病在縣內鄉鎮衛生院(含社區)協議定點醫療機構住院發生的政策范圍內費用報銷比例為90%;在縣內二級及以上定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用報銷比例為75%;在縣外其他定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用報銷比例為60%。在省級定點醫療機構住院,其實際報銷比例不足30%,按其實際住院總費用(起付線除外)30%保底報銷,未按規定辦理轉診手續的(危、急、重癥患者除外),不實行以上保底政策。

        4.經民政部門審核發證,已參加城鄉居民醫保的城鄉特困人員(五保對象),因病住院首診須嚴格執行屬地管理原則選擇戶籍所在地鄉鎮公立協議定點醫療機構就近就醫,確因病情需要轉診到上級公立醫院住院及縣內協議專科醫院的,須按規定辦理轉診手續,并報縣醫保中心審核批準。其他醫療機構接診城鄉特困人員(五保對象),醫保基金不予支付。城鄉特困人員(五保對象)因病住院政策范圍內費用實行全免費,取消住院起付線,政策范圍內費用由醫保基金支付80%,民政救助住院總費用的20%。年度內二次以上住院的,須經縣醫保中心審核后方可納入政策報銷。

        5.經殘聯審核發證,已參加城鄉居民醫保的一、二級視力殘疾人因病在縣第一人民醫院住院治療(在其他醫療機構住院不享受此待遇),取消住院起付線,政策范圍內醫保基金支付80%,民政救助總費用的20%,民政救助年度最高限額不超過6000元。

        6.生育醫療費用。夫妻雙方或女方參加了我縣城鄉居民基本醫療保險且符合計劃生育政策規定所發生的生育醫療費用,按標準實行限額報銷,未達到標準限額的據實報銷。

        其中陰道自然分娩,無并發癥(平產)實行按單病種收費,對整個平產(無并發癥)過程中所發生的診斷、治療、檢驗、檢查、手術、床位、護理、藥品、醫用耗材、新生兒費用等各項費用實行定額包干,多不退少不補的原則,住院期間不得另立賬戶或要求患者到門診另行繳費。但根據本人要求提供的特需醫療費用除外。具體收費標準為縣第一人民醫院總費用限額收取3000元,定額報銷1300元(含產前檢查費300元),縣婦幼保健院、縣第二人民醫院總費用限額收取2300元,定額報銷1300元(含產前檢查費300元),伍市鎮中心衛生院、安定鎮中心衛生院、南江鎮中心衛生院總費用限額收取1900元,定額報銷1000元(含產前檢查費300元)。縣外住院的收費按醫院所在地的規定執行,限額報銷1300元,實際發生費用不足1300元的據實報銷。

        鄉鎮協議定點醫療機構剖宮產報銷標準為每例1300元(含產前檢查費300元);二級及以上定點醫療機構剖宮產報銷標準為每例1600元(含產前檢查費300元),實際發生費用不足報銷標準的,據實報銷。孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照基本醫療住院相關標準支付。

        7.動物抓咬傷。縣內治療的由縣疾控中心辦理報銷,縣外醫療機構治療的由參保對象到縣醫保中心辦理報銷。參保城鄉居民因動物抓咬傷所發生的治療費用按50%的比例補助,但每例補助總額不得超過500元。

        8.肺結核病門診補償。參保對象因肺結核病門診治療的,統一在縣內定點醫療機構傳染科門診治療,患者療程治療終結后,每例限額補助1000元。耐多藥結核病參保患者門診治療費用每例每月限額補助1500元,不足1500元的據實報銷。

        9.意外傷害補償。參保對象因無第三方責任造成意外傷害的住院醫療費用按不同級別醫院住院基本醫療報銷比例計算,總費用在3萬元以內的,限額報銷1萬元;總費用在3萬元以上至6萬元以內的,限額報銷2萬元;總費用在6萬元以上至10萬元以內的,限額報銷3萬元;總費用在10萬元以上的,限額報銷4萬元。城鄉居民參保對象意外傷害住院報銷,以政府購買服務的方式委托商業保險機構承辦。意外傷害參保患者住院醫療費用納入城鄉居民大病保險報銷范圍。

        10.參保尿毒癥患者在各級定點醫療機構血透治療費用納入住院報銷,年內只收一次起付線,政策范圍內費用基本醫療報銷95%,民政救助總費用的5%。我縣單病種政策實施后,按單病種政策執行。

        11.重大疾病救治。對兒童先心病、兒童白血病等16個病種(組)實行單病種定額包干結算。

        (1)城鄉居民基本醫療保險重大疾病救治保障范圍:兒童先心病(肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯癥、完全性大動脈轉位、完全性肺靜脈異位引流、肺動脈閉鎖、右室雙出口、完全性房室隔缺損)、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障礙、偏執性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴重精神發育遲滯)、耐多藥結核病、聾兒人工耳蝸植入搶救性治療(已通過其他途徑享受醫療救助的不得重復享受)、血友病、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、食管癌、I型糖尿病、晚期血吸蟲病、艾滋病機會性感染、尿道下裂、苯丙酮尿癥、唇腭裂、甲狀腺功能亢進、塵肺病等16個病種(組)。

        原納入重大疾病救治的其他病種(組)已納入我縣單病種管理范圍,單病種政策實施后,按單病種進行結算。

        (2)符合重大疾病救治條件的參保患者持身份證(戶口簿)、縣級及以上醫療機構的診斷證明及病歷資料,向縣醫保中心提出救治申請,限在省級規定救治定點醫療機構直接辦理報銷結算救治手續。未辦理救治申請書,未在重病救治定點醫療機構治療的患者按普通疾病報銷。

        (三)大病保險。城鄉居民大病保險統一按《關于印發進一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》(湘人社發〔2018〕67號)文件規定執行。2019年度城鄉居民普通參保人員大病保險支付比例在原來的基礎上提高5個百分點。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的合規醫療費用,扣除大病保險起付線以后,原則上分四段累計補償:0至3萬元(含)部分報銷55%,3萬元以上至8萬元(含)部分報銷65%,8萬元以上至15萬元(含)部分報銷75%,15萬元以上部分報銷85%。建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉低保對象大病保險起付線降低50%,大病保險支付比例在普通城鄉居民的基礎上提高5個百分點。2019年度大病保險年度累計補償金額提高到30萬元。

        (四)特藥管理。城鄉居民參保患者重特大疾病特殊用藥統一按《關于進一步加強和規范醫療保險特殊藥品使用管理的通知》(湘人社發〔2018〕43號)和《關于將17種抗癌藥納入湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》(湘醫保發〔2018〕2號)文件執行。具體報銷標準:一個醫保結算年度內,6萬元以內(含6萬元)報銷60%,6萬元以上至12萬元以內(含12萬元)報銷50%,超過12萬元的特藥費用不納入報銷范圍,特藥費用報銷不另行設立起付線,實際報銷金額計入年度城鄉居民基本醫療保險最高支付限額內,城鄉居民醫保特藥報銷費用從城鄉居民特殊門診資金中列支。

        (五)出院帶藥。參保患者出院需要帶藥鞏固治療的,其帶藥量金額二級(含)及以上協議定點醫療機構不得超過80元,鄉鎮衛生院(含社區)不得超過50元。超出部分不納入醫保基金報銷范圍。

        三、分級診療

        (一)參保城鄉居民應當在基本醫療保險協議定點醫療機構就醫,嚴格按分級診療制度規定辦理轉診手續,轉診制度和工作流程由縣衛計部門負責制定并具體組織實施。

        (二)未按分級診療制度規定辦理轉診等手續的(危急重癥患者搶救除外),醫保基金支付比例相應降低10%。

        (三)貧困人口原則上在縣域內診治,確需轉往上級醫療機構的,須在當地定點協議醫療機構辦理轉診轉院手續,并經醫保經辦機構備案同意,即可享受健康扶貧醫療保障待遇,未經轉診的,不享受健康扶貧醫療保障待遇。

        (四)參保城鄉居民因長期在外務工、居住的,由戶籍所在地村(居)委會核實,統一收集參保人員相關信息報戶籍所在地鄉鎮公立醫療機構辦理異地就醫備案登記。按規定辦理了異地就醫備案登記的,在異地就醫時發生的政策范圍內住院醫療費用,按照縣外定點醫療機構相關標準實行即住即報。

        (五)跨省異地就醫聯網結算

        根據參保地的政策,就診地目錄,就診地的管理原則執行。

        四、部分診療項目限額支付標準

        (一)單項大型檢查(檢驗)和特殊治療項目(電子刀、X刀、細胞刀、r刀、利普刀等)費用1000元(含)以下部分據實納入補償范圍,超過1000元以上部分的費用按50%納入補償范圍。

        (二)各項醫用一次性材料費用(不包括低值耗材等不得單獨計費的耗材)合計1000元(含)以下部分據實納入補償范圍;超過1000元、低于10000元(含)的部分費用,其中國產材料按50%納入補償范圍,進口材料按30%納入補償范圍;超過10000元以上的部分費用全部自付。

        (三)國產和進口體內植入材料(包括各類導管、導絲)合計費用5000元(含)以下部分據實納入補償范圍;合計費用超過5000元、低于100000元(含)的部分費用,其中國產材料按50%納入補償范圍,進口材料按30%納入補償范圍;合計費用超過100000元以上的部分費用全部自付。

        五、基金支付項目范圍和標準

        (一)城鄉居民基本醫療保險執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準。具體目錄按省人社廳下發的文件執行。國家、省級目錄調整時,按調整后的目錄執行。

        (二)城鄉居民基本醫療保險床位費支付標準:二級(含)以上協議定點醫療機構單人間35元/天,雙人間30元/天,三人間20元/天,四人間及以上10元/天;鄉鎮衛生院(含社區)協議定點醫療機構單人間20元/天,雙人間16元/天,三人間10元/天,四人間及以上8元/天。超出部分不納入醫保基金報銷范圍。

        (三)中醫理療項目由人社部門另行制定實施細則。

        (四)醫療康復項目按照《轉發<關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍的通知>》(湘人社發〔2016〕30號)文件執行,超出范圍的項目不得納入醫保基金報銷范圍。

        (五)參保對象因突發疾病急診搶救轉為住院的,急診搶救醫療費(憑入院時搶救記錄)與住院費用合并計算;急診搶救死亡的,對政策范圍內的醫療費用,視同住院醫療費用報銷。

        六、參保居民發生的下列費用不屬于基本醫療保險基金支付范圍

        (一)城鄉居民基本醫療保險政策規定的自付費用、自購藥品費用。

        (二)單病種規定限額費用的超額部分,不足24小時的住院醫療費用、門診及急診留觀費用、住院治療期間與疾病無關與診斷不符的醫療費用。

        (三)鑲牙、美容、近視、斜視等非功能性整容矯形手術等醫療費用。

        (四)打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、性病、吸毒等所發生的醫療費用。

        (五)救護車、交通費、伙食費、陪護費、院外會診費、營養費、配鏡費、空調費、保溫箱費、特殊醫用材料費。

        (六)有第三方責任所致交通事故引起的醫療費用、醫療事故、有責任方意外傷害事故、婚喪喜慶造成的食物中毒、工傷、職業病、不孕癥以及不符合計劃生育政策條件的醫療費用。

        (七)未在協議定點醫療機構就診住院的醫療費用,有冒名或掛床住院、配藥等欺騙行為的醫療費用。

        (八)參保城鄉居民在香港、澳門、臺灣及境外期間所發生的醫療費用及在國內醫療機構發生的國際診療費、國際護理費等醫療費用。

        (九)應當由公共衛生負擔的費用。

        (十)醫療機構超過物價標準收取的費用。

        (十一)國家和省、市規定不予支付的其他情形。

        七、支付方式改革

        (一)全面執行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革,推進按病種付費為主、按疾病診斷相關分組(DRGs)付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復合支付方式。

        (二)縣內協議定點醫院支付方式按總額預付制實施,按病種收付費的具體方案,由發改、衛計、人社等部門會商后另行發文。

        八、健康扶貧工程

        健康扶貧按省、市、縣相關政策規定執行。

        九、監督管理

        (一)城鄉居民醫保經辦機構應當依法履行經辦職責,建立健全城鄉居民醫保業務、財務、基金安全和風險管理、內部審計制度,嚴格履行城鄉居民醫保服務協議,加強對協議定點醫藥機構履行服務協議情況的日常管理和檢查。

        (二)人社部門應當加強對城鄉居民醫保制度實施、經辦機構職責履行情況的監督管理,加強對基金收支、管理工作的監督檢查,督促城鄉居民醫保經辦機構定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。

        (三)編制、發改、教體、公安、民政、財政、衛計、審計、保險等有關部門按照各自職能,協助做好城鄉居民醫保相關工作。

        (四)建立城鄉居民醫保三級定期公示制度。城鄉居民醫保經辦機構、協議定點醫療機構和村(居)委員會要在醒目位置設公示欄,定期公示城鄉居民醫保主要政策、就診(轉診)流程、醫療費用報銷情況和監督舉報電話等內容。

        (五)切實加強城鄉居民基本醫療保險基金監督管理,對違反《中華人民共和國社會保險法》和《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》(省政府令第286號)及相關規定騙取、套取城鄉居民醫保基金的行為依法查處,構成犯罪的依法追究刑事責任。

        平江縣人民政府辦公室

        2018年12月27日

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